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胃がんの内視鏡手術について

内視鏡による胃がん治療方法は、大きく2つに分けられます。1つは口の中を通して内視鏡を用いる方法(経口内視鏡手術)であり、もう一つは、腹壁に小さな穴を開け、腹腔鏡を差し込んで行う方法(腹腔鏡手術)です。

●経口内視鏡手術
日本胃癌学会が提出した「胃癌治療ガイドライン」は、内視鏡手術の適用となる胃がんを、「粘膜上皮に病巣が限局され、リンパ節転移がなく、病変に腫瘍が含まれておらず、直径が2センチ以下の分化型の場合」と定めています。

胃がんの内視鏡手術には、「EMR (内視鏡的粘膜切除術)」「ESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)」があります。

EMRは粘膜のみを切除する方法で、しばしば内視鏡による検査でがんが見つかったときに引き続いて実施されます。

まず、内視鏡を通じて病巣の下に生理食塩水などを注入し、病巣全体をもり上がらせます。次いで隆起したがん病巣の根元にワイヤー(スネア)をかけて締め付け、ワイヤーに高周波電流を流して、病巣を焼き切ります。所要時間は15〜30分程度です。

この方法は簡単で体への負担も少ないものの、対処できる病巣の直径はおおむね2センチまででした。これより大きながんは2〜3回に分けて切除することもありましたが、わずかながん細胞が取り残されて再発することもありました。そこで近年、粘膜にとどまっているがんに対しては、もっと範囲が広がっている病巣にも対処できる手術法が登場しています。それがESDです。

ESDは、高周波電流を用いる小型のメスを用いて病巣を切除する方法です。まず、病巣の下の粘膜下層に生理食塩水やヒアルロン酸を注入して病巣を浮き上がらせます。次いで病巣の周りを高周波メスで切開し、その後メスで少しずつ粘膜をはがしていきます。

この手法を安全に行うため、いくつかの専用の器具が考案されています。代表的なものは1990年代に国立がんセンターが開発した「ITナイフ」で、胃に穴を開けることがないように先端に保護キャップの付いた微小な電気メスです。

ESDは処置に1時間とEMRより時間がかかり、またEMRに比べると治療後に出血しやすくなります。しかし、がんを広く切除することができるために再発しにくく、現在ではこの方法が主流となっています。

ESDではリンパ節への転移がなければ、粘膜にとどまっている2センチ以上のがんや、病変部に腫瘍が見つかる場合でも切除することができますが、治療効果については今のところまだはっきりとはしていません。

●腹腔鏡手術
腹腔鏡手術は、腹壁を通してがんを切除する方法です。
この手術が導入された当初は、早期胃がんでも内視鏡手術では治療が困難な部位にある病巣や、粘膜切除術を行うには大きすぎる病巣を切除することを目的としていました。

しかし、次第に適用範囲が広がり、現在では、胃の広範囲の切除や、胃全体を摘出する手術、リンパ節の郭清などにも利用されています。

胃の広範囲の切除や全摘手術では通常、まず患者に全身麻酔をかけます。次いで、手術のための空間を広く確保するため、胃に炭酸ガスを入れて膨張させる(気腹法)、あるいは腹壁を器具で吊り上げる(吊り上げ法)などの処置を行います。

その後、腹部に数カ所開けた小さな穴から、腹腔鏡(照明付きの電子スコープ)のほか、メス、鉗子などを挿入します。そして、腹腔鏡を通してモニターに映される映像を見ながら手術を実施します。

腹腔鏡手術の最大の長所は、患者の体の負担が通常の開腹手術よりも圧倒的に軽いということです。開腹手術では腹部を20〜30センチほども切り開かなければならないのに対し、腹腔鏡手術では、全摘でも、直径5ミリ〜2センチの小さな穴が4〜5個が必要になるだけです。また以前は、切除した胃を取り出すための5センチほどの穴をさらに1個作っていましたが、現在では手術に利用した穴を少し広げることで対応できるようになりました。

腹腔鏡手術は傷が小さく痛みも少ないため、手術後、患者は早ければ翌日に自力で立って歩くこともできます。体力の衰えた患者や高齢の患者にとって、これは極めて有利です。

また傷口が小さければ手術による発熱や感染も起こりにくく、術後の傷口も目立ちません。腸が空気に触れることによってその働きが低下するという問題も起こりにくくなります。

一方で、開腹して執刀医が病巣を肉眼で見ながら、臨機応変に手術を進めることが重要だとする見方もあります。

腹腔鏡手術の経験が浅い医師が執刀した場合、途中で動脈などを傷つけて大出血を起こせば、直ちに開腹手術に切り替えて処置しなければなりません。実際、未熟な医師による腹腔鏡手術の失敗による死亡事故が国内で発生したこともあるようです。

また腹腔鏡手術は、同じ治療内容でも、開腹手術より1.5倍ほどの時間がかかるという問題もあります。

しかし、腹腔鏡手術の改良は現在も続いており、この技術に習熟した医師の数も増えています。すでに一部の病院では、手術対象となる患者の半数以上に対して腹腔鏡手術を行い進行がんに対しても腹腔鏡手術を実施しているところも増えています。今後はさらに多くの症例に対して、腹腔鏡手術が標準的治療のひとつとして選択されるようになると予想されています。



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▼胃がんの内視鏡手術について【経口内視鏡手術・腹腔鏡手術の長所は】

【概要】
胃がんの内視鏡手術について 内視鏡による胃がん治療方法は、大きく2つに分けられます。1つは口の中を通して内視鏡を用いる方法(経口内視鏡手術)であり、もう一つは、腹壁に小さな穴を開け、腹腔鏡を差し込んで行う方法(腹腔鏡手術…

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